Autorización Encuentro en el
Polideportivo Sala de 4 - Lunes 30/11

Referente familiar o
adulto/a responsable

Alumno

Autorización

DECAD (JGM) 2020-2874 Autorización para uso de transporte público para alumnos y un adulto acompañante.

La/el estudiante se podrá retirar del establecimiento con las/os adultas/os responsables que se detallan a continuación:

Responsable 1

Responsable 2

Contacto de emergencia

En caso de emergencia dar aviso a...

...autorizando, en caso de que así lo requiera la autoridad sanitaria, el traslado del mismo.

Declaro conocer todos los términos del «PROTOCOLO ESPECÍFICO DE ACTIVIDADES DEPORTIVAS RECREATIVAS LÚDICAS AL AIRE LIBRE» (Anexo II) aprobado por la Resolución de Firma Conjunta N.° 6-GCABA-MEDGC/20 y asumo el compromiso de hacer cumplir todas las pautas allí detalladas.

Declaro que mi hijo/a se encuentra en buen estado de salud sin presentar síntomas compatibles con la infección COVID-19.

Antes de enviar el formulario debe leer el PROTOCOLO ESPECÍFICO DE ACTIVIDADES DEPORTIVAS RECREATIVAS LÚDICAS AL AIRE LIBRE

Me comprometo también a descargar, imprimir y llevar completo el día del encuentro la FICHA ÚNICA DE APTITUD FÍSICA

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Instituto San Roque (A-494)

Instituto privado incorporado a la Enseñanza Oficial
Congregación de los Oblatos de la Vírgen María

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